Un detalle para el principio...Antes de dedicarme al tema de esta edición, me veo en la necesidad de hacer dos aclaraciones, una de tipo ciudadana y otra de tipo personal.
En el ámbito ciudadano he tenido la oportunidad de darle seguimiento a la campaña electoral que está próxima a terminar. Aunque cada campaña es diferente, esta en particular se ha caracterizado por la acentuada inamovilidad y pasividad del Tribunal Supremo Electoral que, por su integración partidaria, no le permite cumplir con su mandato constitucional. Eso ha permitido que la campaña electoral esté cargada de demasiadas ilegalidades e inequidades. Las ilegalidades no puedo corregirlas, a pesar de mis sinceras intenciones. Corresponderá a cada interesado quejarse y pelear estoicamente por su reivindicación, o aguantarlas, en función de sus propios cálculos políticos y electorales. Pero con las inequidades sí puedo intentar corregirlas en la medida de mis posibilidades. Es sabido que Mauricio Funes ha sido recientemente entrevistado por la Cadena Univisión, bajo conducción del periodista Jorge Ramos. Tomando en cuenta que ningún medio de comunicación ha dado publicidad a dicha entrevista (por la razón que sea) me parece que mi deber ciudadano es ayudar a difundirla, así sea por este medio, para que mis destinatarios puedan verla y, al mismo tiempo, difundirla. Pueden apreciarla haciendo
click aquí.
En el ámbito personal debo aclarar que ya volví. Recientemente he visto a muchas amistades en diferentes lugares de San Salvador, y todas, al momento de saludarme, han puesto una cara de extrañeza, preguntándome casi uniformemente lo siguiente: "¿Ya volviste?" Pues sí. Los últimos cinco años los pasé efectivamente en Costa Rica trabajando en el ámbito de los derechos humanos en algunos organismos internacionales, particularmente el Instituto Interamericano de Derechos Humanos. La estadía, amistades y conocidos, fue provechosa en los ámbitos personales, académicos, profesionales y laborales. Sin embargo una de las varias razones que me motivaron a volver fue la diferencia del hacer político salvadoreño frente al costarricense. Para decirlo en un sentido alegórico, me hacía falta el ajo y la cebolla del hacer político salvadoreño. Al volver, pues, he decidido reactivar las inquietudes sobre las que hice contención por estos cinco años. De esta manera, amistades y conocidos, a quien ven en ocasiones no es mi espectro, soy yo mismo... !! Permítanme entonces tomarle prestadas unas palabras al gran Fito Páez que describen este momento: "...cuando me fui, no me alejé..."
Ahora sí, vamos al grano.
Derechos Humanos: la brújula de un gobierno constitucionalmente legítimoHace algunos meses el Diario Co-Latino tuvo la amabilidad de publicarme una entrevista en la que expresé varias ideas sobre algunos de los retos que un nuevo gobierno debía enfrentar, tanto en lo que se refiere al derecho administrativo y constitucional, como en aspectos de derechos humanos (
1ª parte de la entrevista y
2ª parte de la entrevista). Sé que los temas de derechos humanos no motivan a nadie dentro de una campaña electoral, pero eso no es licencia para que, al prepararse para gobernar, los temas de derechos humanos sean puestos a un lado. Todo lo contrario, un gobierno, cualquiera que sea su signo, si quiere gobernar en consonancia con el texto constitucional, debe hacerlo en función de los derechos humanos.
A diferencia de algunos países como España o Colombia, entre otros, la Constitución de El Salvador no define expresamente que el Estado sea un Estado Social y Democrático de Derecho. Pero la falta de tal prescripción no niega que por su contenido, la Constitución salvadoreña moldee un auténtico
Estado Social y Democrático de Derecho. Así, uno de los componentes esenciales de todo Estado de Derecho es el respeto inmarcesible de los derechos humanos; pues bien, justamente ese componente esencial se desprende del Artículo 1 de la Constitución, el frontispicio constitucional, que precisamente define el "techo ideológico" (por tomar prestada una vieja frase de Lucas Verdú... Espero que no me juzguen mal quienes son constitucionalistas... tomé prestada la frase, no el concepto...), o más bien el "compás filosófico" del hacer constitucional:
el antropocentrismo. Adicionalmente, uno de los elementos que define al Estado Social de Derecho es la necesaria intervención del Estado en un sentido
pro-mercado y, contemporáneamente, como un corrector de las desigualdades que impiden o dificultan la autogestión personal de los derechos en la satisfacción de las necesidades básicas. Ahí radica la esencia de un Estado Social de Derecho: la transformación de las necesidades básicas en derechos, la autogestión personal en la satisfacción de los derechos, y el Estado con un rol subsidiario cuando esa autogestión no es posible o no alcanza el mínimo aceptable. Todo eso se encuentra en la Constitución salvadoreña, principalmente en los artículos que tratan sobre los derechos sociales y los que aluden al orden económico. El Estado Democrático de Derecho, finalmente, parte de una concepción inicial de soberanía popular, con todas las repercusiones que esta posee, principalmente hacia la apertura del sistema político al pluralismo. En ese sentido el Estado Democrático de Derecho está abierto a la diversidad y la tolerancia. Sobre este punto los artículos 83 y 85 de la Constitución son pilares esenciales y fundamentales (
cornerstones). En definitiva, lograr un Estado Social y Democrático de Derecho sólo requiere el cumplimiento de la Constitución.
Uno de los temas más importantes y sensibles en el ámbito de las políticas sociales salvadoreñas es el de la salud. Diferentes acontecimientos políticos, definitorios del rumbo de la historia reciente, han pasado por el ámbito de la salud. En tal sentido, la salud es un tema fundamental de la política salvadoreña. De ahí que los dos partidos políticos contendientes por la Presidencia de la República dediquen con preocupación algunas propuestas importantes sobre la salud. No las analizaré, pero en vista que ya ambos han comenzado a dar señales sobre cómo lo implementarían (Mauricio Funes ha dispuesto a valiosas personalidades para trabajar sobre el tema, y ARENA ha presentado su programa de gobierno a las agencias de cooperación), considero de la más amplia necesidad hacer un llamado para que al preparar la implementación de sus gobiernos no se olviden que, como dice nuestra Constitución en su artículo inicial, el origen y fin de la actividad del Estado es el ser humano, y por tanto, no olviden que un derivado inmediato de tal artículo es que la elaboración de las políticas públicas se haga desde un enfoque de derechos (lo que en el ámbito de Naciones Unidas se ha dado en llamar como
Human Rights Based Approach, HRBA).
La salud como un derecho humanoLa Constitución es elaborada en un momento concreto con pretensión de perpetuidad, y por ende, no puede enunciar todos los derechos, enuncia algunos, pero permanece abierta a nuevos desarrollos o a desarrollos que no fueron considerados al momento de su creación. Esa es una conclusión derivada del antropocentrismo. Es así como la Constitución debe leerse complementariamente con los tratados de derechos humanos que el Estado ha ratificado. Uno de esos tratados, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante "PIDESC") obliga al Estado a presentar periódicamente a un organismo internacional (el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en adelante "Comité") un reporte sobre el cumplimiento del PIDESC. El Comité devuelve al Estado sus preocupaciones y recomendaciones y queda a la espera, hasta la próxima oportunidad, de la presentación del nuevo reporte que incluya la manera como se han abordado las recomendaciones del Comité. Conforme al calendario de Naciones Unidas, el 1 de diciembre de 2010 es la fecha límite para que El Salvador presente su nuevo informe sobre el cumplimiento al PIDESC.
En el más reciente intercambio entre el Estado y el Comité, este último, en materia de salud, le dijo al Estado lo siguiente:
24. El Comité estima que el presupuesto asignado al sector salud es insuficiente para cubrir adecuadamente a la población, en particular a los grupos en situación de vulnerabilidad. Observa que el acceso a los servicios de salud se ve limitado por falta de medios financieros asignados por el Estado Parte al sector público, y por la preferencia por aplicar modalidades privadas de gestión, financiación y prestación del servicio, en detrimento de quienes no pueden pagarlo....43. El Comité recomienda al Estado Parte que tome las medidas necesarias para consolidar un sistema nacional de salud, basado en la equidad y la accesibilidad, conforme al artículo 12 del (PIDESC), garantizando los servicios de salud esenciales para toda la población, en particular para los grupos en situación de vulnerabilidad, a través del incremento del presupuesto asignado para tal propósito.
El Comité analiza todos los derechos económicos, sociales y culturales, no sólo el derecho a la salud, así que hay que entender que la preocupación del Comité no es la única, sino la que él considera más relevante para hacer pública. En verdad hay un diálogo entre el Comité y el Estado donde se particularizan muchas otras preocupaciones. Lamentablemente no podemos saber más detalles porque como El Salvador es renuente a la transparencia y al acceso informativo, no hay forma de obligar a la Cancillería para que nos facilite toda la información relacionada con el diálogo mencionado. De cualquier manera, el Comité es muy claro para indicar su preocupación por el financiamiento inadecuado del sector salud, y por los efectos de las privatizaciones en la exclusión de la población de los servicios de salud. Pero son aún más importantes su recomendaciones: (1) consolidación del sistema de salud sobre la base de los principios de accesibilidad y equidad, (2) incremento de los recursos económicos para la prestación de los servicios de salud, y (3) actuar conforme a los parámetros del artículo 12 PIDESC.
Consolidación del sistema único de salud y el tema de los recursosLa discusión sobre el modelo del sistema de salud no está cerrada en El Salvador. Me declaro partidario del modelo único, precisamente porque lo he visto funcionando en la práctica. En Costa Rica el sistema de salud no es dual como el salvadoreño. Quizás valga explicar las diferencias mínimas. El modelo de salud dual presta servicios de salud por dos vías, el Instituto Salvadoreño de Seguridad Social (ISSS) y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), consecuentemente hay dos vías de financiamiento: los aportes para la salud que se descuentan a las y los trabajadores formales junto a los aportes patronales y del Estado, y los fondos del presupuesto general de la nación con los que se financia el MSPAS. Al mismo tiempo hay dos fuentes de gasto. El resultado es evidente: la dualidad de prestadores de servicios de salud no ha implicado una mayor cobertura de las necesidades de salud, sino que ha implicado dos niveles diferentes de atención, uno más deficitario que el otro. Todo el mundo coincidirá conmigo que en el caso salvadoreño, la atención en salud del MSPAS es más deficitaria que la que brinda el ISSS. Mientras en el MSPAS no hay medicinas porque no hay recursos, en el ISSS no siempre se otorgan las medicinas recetadas porque hay mala gestión. En ocasiones las diferencias de trato y atención son tan notables en dos hospitales que paradójicamente sólo se distancian por el ancho de una calle y que coinciden en algunos servicios médicos, pero que uno depende del MSPAS y otro del ISSS, me refiero a los hospitales de Maternidad y "1º de Mayo".
En ese sentido una de las ventajas del sistema único de salud es que consolida los recursos y reduce los costos de administración y operación; permite la estandarización de la calidad; posibilita el abaratamiento de medicamentos y equipo y materiales médicos porque los niveles de compra del sistema se elevan. Contribuye a la solidaridad en el financiamiento de la atención en salud. Eleva la cobertura. Un sistema unificado de salud permite, igualmente, focalizar las necesidades de intervención y generar una política única para la prevención y el tratamiento en el nivel primario. En fin, tiene más ventajas que desventajas. Quizás por eso en los principales países del mundo se han abandonado los sistemas duales. Este blog no es un estudio científico sobre el tema del modelo de salud, pero hay suficientes estudios y publicaciones especializadas realizadas en El Salvador que el lector o la lectora pueden consultar. Pero reitero que soy partidario de un modelo único de gestión y administración de la salud.
El tema de los recursos entonces se subsume dentro de una discusión seria sobre el modelo de gestión y administración de la salud. La preocupación del Comité sobre los bajos recursos destinados al sector salud no es menor. Se deben aumentar los recursos destinados al sector salud, en particular los recursos públicos, pero de poco o nada sirve un incremento de recursos si la ineficiencia continúa. Es peor gastar más para tener la misma ineficacia. En ese sentido el tema de los recursos no es una meta
per se; en realidad el tema de los recursos tiene que medirse en función de la efectividad del sistema de salud. Además, un modelo único de gestión y administración de la salud no contradice la participación del sector privado en la prestación de los servicios. De esta manera, se logra un armonioso equilibrio entre lo público y lo privado. Si bien la Constitución no obliga a un modelo único o a un modelo dual, esto no significa que la conveniencia de uno u otro modelo no se puedan escoger en función de la Constitución. Volvemos al punto inicial: el antropocentrismo. Si un modelo dual implica un compromiso mayor de recursos para lograr un resultado específico, y si el modelo único favorece la optimización en el uso de los recursos sin sacrificar los resultados obtenidos y realizar aún un poco más, es lógico que este último va en mayor beneficio de la persona humana. Un modelo único, pues, si bien no es obligatorio constitucionalmente, es el que mejor calza con ella.
Los parámetros del Artículo 12 PIDESCLa salud, más allá de lo que indica la Constitución en su artículo 65, es un derecho humano. En los términos constitucionales la salud es un
bien público. Esa definición está anquilosada. La definición constitucional parte de una consideración patrimonial de la salud. ¿Qué quiere decir un bien público? Desde la concepción del derecho civil un bien público es un "algo" cuya propiedad pertenece a la Nación y cuyo uso corresponde a sus habitantes, como las playas. En ese sentido cuando la Constitución destaca que la salud es un bien público está considerando la salud como algo de todos -y por tanto no está viendo la salud como un problema individual, lo que es un déficit constitucional- y que sirve como un activo, es decir, algo que permite el desarrollo del país. No puede obviarse que en la idea de la salud como un bien público subyace la concepción de salud como sinónimo de estar sano.
La concepción de la salud como un bien público es una visión que corresponde a otros tiempos (quién sabe si mejores) y desdice de una consideración de derechos. Precisamente porque el Estado no puede cargar con la responsabilidad de que la población, tanto en el plano individual como en el plano colectivo, esté sana.
En realidad si la salud es vista como un derecho se comprende su verdadera esencia. En la salud, como derecho, subyacen libertades. En ese sentido, el ser humano es libre para conducir su vida en observancia de prácticas saludables, o no. El Estado debe promover la observancia de las prácticas saludables, pero no puede ser responsable por las decisiones que finalmente adopte cada persona. Por ejemplo si una persona desea mantener una vida sexual promiscua y sin protección se expone ampliamente a ser afectado y convertirse igualmente en vector de infecciones y enfermedades de transmisión sexual. Insisto el Estado no puede responder por eso... Adicionalmente hay determinantes para el estado de salud de una persona que no pasan por su dominio de libertad, como la predisposición genética, por ejemplo, de las que tampoco puede responder el Estado...
El derecho a la salud, pues, no es un derecho a estar sano, porque ese resultado tiene una importante cuota de responsabilidad individual. Entonces cabe la pregunta ¿Qué corresponde hacer al Estado en cuanto a la salud? La obligación estatal es la de facilitar bienes, servicios e información para que cada individuo pueda gozar del más alto nivel de salud física y mental que sea posible. Como ha expresado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en su Observación General Nº 14, el instrumento que interpreta los alcances del derecho a la salud,
"...un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano...". En tal sentido, cuando se reconoce que la responsabilidad del Estado pasa por facilitar bienes, servicios e información para que cada individuo pueda gozar del más alto nivel de salud física y mental que sea posible, se está teniendo una concepción de la salud que trasciende de lo médico. No se desdice de él, pero va mucho más allá de lo estrictamente medicinal. Una persona puede lograr su más alto nivel de salud física y mental posible observando prácticas saludables en lo alimenticio, en el ejercicio, y hasta en la disposición, ánimo e interpretación de la vida. Y una persona puede, antagónicamente, disminuir su condición de salud aunque tenga prácticas saludables porque su entorno laboral, de vivienda o ambiental sea perjudicialmente invasivo. Nuevamente, pues, la salud es mucho más que lo médico. Y el derecho a la salud, por tanto, es algo más que un derecho a la atención médica de la salud. La atención médica de la salud es una condición necesaria, pero no suficiente, para que el Estado garantice bien el derecho a la salud.
Hay muchos elementos, entonces, que son factores determinantes de la salud y que, al no pasar por lo estrictamente médico, pueden contribuir poderosamente en su beneficio. Y que el gobierno debe considerar para realizar una pertinente y adecuada reforma de la salud, y que si no los considera, realizará sólo una reforma médica: alimentación adecuada, agua potable, protección del medio ambiente, seguridad e higiene ocupacional, vivienda digna, eliminación del tabaquismo y combate a las drogas, entre otros, son los mejores componentes de una reforma integral del sector salud. A la par de las políticas que sobre esos ámbitos debe realizarse, el gobierno debe hacer descansar la reforma en salud en tres pilares básicos: (1) el acceso a la información veraz y objetiva concerniente a la salud (y esto toca, aunque no se agota en, las sensibles fibras de la información en materia de salud sexual y reproductiva, para hombres y mujeres, que debe abordarse con base científica y no sobre ponderaciones morales), (2) la educación tanto formal, como informal y no-formal, sobre prácticas y comportamientos saludables, y (3) la interdicción de toda forma de discriminación, y por ende un carácter génerosensitivo complementado con enfoques diferenciados para la niñez, la juventud, la tercera edad, las personas con discapacidad y la multiculturalidad.
Dicho lo anterior, conviene ahora citar los alcances del aludido Artículo 12 PIDESC, y aseguro que su contenido quedará mucho más claro con las reflexiones anteriores. Este Artícuo dice así:
1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
Como se observa, pues, el derecho a la salud está considerado en una forma muy amplia, y no sólo como algo médico. Sin perjuicio del alcance que tiene el derecho a la salud (párrafo 1 del texto recién citado) hay obligaciones específicas que no pueden eludirse, y son todos los literales que integran el segundo párrafo del Artículo 12 del PIDESC, y que refuerzan la visión de la salud como algo que trasciende de lo estrictamente médico.
El modelo tradicional de Estado se ha organizado en Secretarías o Ministerios sobre temas que parecen ser razonables, pero que muy pocos cuestionan si siguen teniendo razón de ser. En el caso de El Salvador, usando sólo las referencias de algunos factores médicos y no médicos respecto de la salud, el aseguramiento del derecho a la salud implica, al menos, las siguientes instituciones actualmente existentes: MSPAS, ISSS, Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados (ANDA), Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG), Ministerio de Trabajo y Previsión Social (MTPS), Ministerio de Obras Públicas, Transporte y Vivienda y Desarrollo Urbano (MOPTVDU), Fondo Social para la Vivienda (FSV), Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales (MARN), Ministerio de Educación (ME). No parece existir una lógica de trabajo ni organizacional en la manera como se distribuye la burocracia. No comprender que el acceso al agua potable y la existencia de alcantarillado es un tema de la salud permitirá que sigan existiendo comunidades enteras afectadas por infecciones gastro-intestinales, y peor aún, que el Estado siga gastando en sueros, antidiarréicos y algunos antibióticos. Si, para continuar con el ejemplo, las decisiones sobre acceso al agua potable y a los alcantarillados se siguen tomando tras el ropaje de la "autonomía institucional" y no forman parte de las acciones del Estado derivadas de sus obligaciones frente al derecho a la salud, continuaremos con la incidencia del problema, aunque por efecto de una reforma médica y financiera, se puedan comprar más unidades de suero y de mejor marca que las que se compraban en el pasado.
Pregunto, entonces, algo que me resulta más que razonable: ¿No deberíamos permitirnos como país la oportunidad de repensar y reorganizar el Estado en función de los derechos? No estoy hablando de despedir gente, ni mucho menos, pero estoy pensando en la necesidad de disponer la burocracia, la institucionalidad pública, en función del cumplimiento de los derechos humanos y no en función de otras cosas o intereses. Al fin de cuentas -y vuelvo al punto del principio- el Estado debe ponerse en función de la realización de los derechos del ser humano, en eso radica justamente el antropocentrismo.
A manera de cierre...En 1977 el jurista estadounidense Ronald Dworkin escribió una de las más importantes reflexiones sobre el derecho, con una publicación cuyo nombre y contenido ha cautivado a todos los juristas:
Taking Rights Seriously (
Tomando los Derechos en Serio). En El Salvador la Constitución obliga a observar fielmente el antropocentrismo, y correspondientemente, se han ratificado una amplia cantidad de tratados en materia de derechos humanos que complementan y contribuyen a la interpretación y aplicación de la Constitución. Me parece que ha llegado el tiempo de tomar los derechos en serio... y eso significa hacer un cambio sensible en la manera de hacer la política pública.
